摘要 目的 介绍非体外循环的微创技术在上腔静脉-肺动脉吻合术与冠状动脉搭桥术的初步应用体会。 方法 自1999年1月至2004年7月，在胸部正中切口，常温、非体外循环下进行心脏手术115例，其中复杂性紫绀型先天性心脏病行上腔静脉-肺动脉吻合术12例，通过上腔静脉—右心房插管临时旁路分流维持循环；冠心病行冠状动脉搭桥术103例，通过牵引线、心包内纱垫和CTS固定器显露并降低靶血管的活动度，冠状动脉腔内分流塞防止靶血管出血，减轻局部心肌损伤。 结果 全组手术顺利，无1例中转体外循环。术后呼吸机辅助6.6±4.3小时，住监护病房26.7±9.3小时， 95例不需输血，一过性心房纤颤9例，室上性心动过速2例，肺部感染二次气管插管1例，无其它并发症和手术死亡。随访 1～60个月，紫绀型先天性心脏病患者症状明显减轻，生活质量明显提高，冠心病患者症状消失。结论 非体外循环下上腔静脉-肺动脉吻合术与冠状动脉搭桥术创伤小、恢复快、安全可行。
关键词 上腔静脉-肺动脉吻合术 冠状动脉搭桥术 微创技术
自1999年1月至2004年7月，我院应用非体外循环的微创技术进行上腔静脉-肺动脉吻合术与冠状动脉搭桥术（CABG）115例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 115例中,男98例，女17例。冠心病103例，年龄42～88岁，根据NYHA心绞痛分级标准,心绞痛Ⅱ级27例，III级65例,Ⅳ级11例;左心室射血分数0.31～0.56。冠状动脉造影示单支病变5例，二支病变22例，三支病变76例。有陈旧性心肌梗塞史57例，合并高血压46例，糖尿病38例，心律失常17例，陈旧性脑梗塞史9例，慢性阻塞性肺病6例，长期吸烟史41例。复杂性紫绀型先天性心脏病12例，年龄2-20岁，其中右位心、大动脉异位、单心室、肺动脉瓣狭窄4例，完全大动脉转位、单心房、单心室、完全性房室管畸形和肺动脉瓣狭窄3例，解剖矫正型大动脉转位、单心室、肺动脉瓣狭窄2例，右位心、大动脉异位、单心室、肺动脉瓣狭窄、双侧上腔静脉2例，大动脉异位、单心房、单心室、肺动脉瓣狭窄1例。
1.2 麻醉和手术方法 常温，静脉复合麻醉，建立通畅的液路，备血管活性药物和体外循环机。胸部正中切口，静脉注射肝素1.5 mg/kg体重，维持激活凝血时间在300～400秒，在非体外循环、心脏跳动下进行手术。
上腔-肺动脉吻合术时，切除胸腺，充分游离上腔静脉和肺动脉套带，将上腔静脉远端和右心房的插管充分排气后连接，阻断上腔静脉，建立上腔静脉—右心房旁路分流。血流动力学稳定，横断上腔静脉，近端双重缝合。侧壁钳部分阻断右肺动脉，纵形切开约3cm,用4/5-0 Prolene线连续缝合,做远端上腔静脉与肺动脉切口的吻合,其中上腔静脉前壁与肺动脉切口下缘的吻合用自体心包片加宽,以减少吻合口张力,防止术后狭窄。如果为双侧上腔静脉，可以不用建立上腔静脉-右心房旁路分流，暂时阻断和切断一侧上腔静脉直接进行上腔静脉-肺动脉吻合。
CABG时，在近左肺静脉口、下腔静脉左侧和心尖旁的后心包缝牵引、固定线，心包内放置纱垫，使心脏抬高、旋转，显露并探查靶血管。麻醉镇静剂、艾司洛尔、新福林和硝酸甘油控制平均动脉压在70～80mmHg，心率60次/分左右。 CTS稳定器降低局部心肌和靶血管的活动度，冠状动脉腔内分流塞防止靶血管出血，利于吻合，减轻局部心肌损伤。7/0或8/0 Prolene线连续缝合做桥与靶血管的远端吻合，5/0 或多6/0 Prolene线连续缝合做桥与主动脉的近断吻合。如选用左胸廓内动脉（LITA）作为左前降支（LAD）的血管桥，先做LITA-LAD吻合，恢复心肌的血流灌注后，再行右冠状动脉、对角支或回旋支的搭桥。
血管吻合完毕，彻底止血，鱼精蛋白中和肝素，安放心包、纵隔引流管，常规关胸。
2 结果
全组手术顺利，无1例中转体外循环。术后呼吸机辅助6.6±4.3小时，住监护病房26.7±9.3小时， 95例（83%）不需输血，上腔-肺动脉吻合术后，肺部感染二次气管插管1例；CABG后一过性心房纤颤9例，室上性心动过速2例，经应用氨碘酮和艾司洛尔控制；无大出血、围术期心肌梗塞、低心排出量综合征、脑血管意外及肝肾并发症，无手术死亡。随访 1～60个月，冠心病患者症状消失，紫绀型先天性心脏病患者症状明显减轻，静息状态下动脉血氧饱和度在85-93%，生活质量明显提高。
3 讨论
上腔静脉-肺动脉吻合术与CABG的常规方式是在低温、体外循环、心脏停跳下进行[1-3]，虽术野显露好，静止，吻合方便，但手术创伤比较大,术后并发症多,恢复慢,医疗费用高。特别是重症和高危患者本身术前心功能较差，且常合并肺、脑、肾等器官疾病，采用常规方式术后更易出现并发症。
随着心血管外科和麻醉技术的进步及新手术器械的开发利用，近年来，以常温、非体外循环和胸部小切口为代表的微创伤心血管手术日益受到重视。我院在常温体外循环、心脏跳动下房室间隔缺损修补术和CABG经验的基础上 [4,5]，于1999年初开始非体外循环下的CABG与上腔静脉-肺动脉吻合术，本组115例接受微创伤CABG和上腔静脉-肺动脉吻合术的患者多病情比较重，具有较多的高危因素，如复杂紫绀性先天性心脏病、肾功能异常、左心室射血分数低、慢性阻塞性肺病、脑血管病史等，但由于手术创伤小，术后无1例死亡，除9例一过性快速心房纤颤、2例室上性心动过速和1例肺部感染二次气管插管外，无其它并发症，且输血减少，恢复快，呼吸机辅助、住ICU和住院时间缩短。提示非体外循环下上腔静脉-肺动脉吻合术与CABG是安全可行的。
非体外循环下CABG与上腔静脉-肺动脉吻合术对麻醉和手术技术的要求比较高，术中备体外循环机。非体外循环下进行上腔静脉-肺动脉吻合术时，要常规建立通畅的下肢深静脉液路，便于必要时快速扩容和给予升压药物。CABG搬动心脏和放置稳定器时要轻柔，以免影响血流动力学。密切观察血流动力学变化，维持充足的容量负荷，加强麻醉与手术医师的交流和配合，发现异常及时处理，如出现血压不稳定、血氧饱和度进行性下降、心电图提示有严重心律失常及明显心肌缺血改变，应立即建立体外循环，进行常规手术。冠状动脉肌桥、管壁钙化、合并需要矫正的心内畸形或室壁瘤者也不适用于非体外循环下CABG。
非体外循环下CABG最初仅被用于位于心脏前面的LAD或右冠状动脉干病变，随着经验的积累，现在已可以完成包括回旋支的多支病变CABG[6]， 但微创伤CABG是近年才兴起和逐渐完善的新技术，虽然术后早期和中期的临床效果已得到肯定[7-9]，但尚缺乏大组病例的远期随访，有待于进一步系统观察。
参考文献
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