腋下及腋前外胸部小切口在心血管手术的临床应用论文精选

论文精选

腋下及腋前外胸部小切口在心血管手术的临床应用

发表时间：2008-05-24 发表者：姚建民 (访问人次：600)

摘要：目的：介绍腋下及腋前外胸部小切口在心血管手术的应用体会。方法：我院自1987年1月-2007年12月，应用腋下及腋前外胸部小切口进行心血管手术466例，男206例，女260例，年龄8个月-60岁。经右腋下和腋前外胸部小切口手术406例，经左腋下胸部小切口手术60例；在体外循环下进行包括法乐氏四联症根治、心内膜垫缺损修复和双瓣膜置换在内的心脏手术408例，非体外循环下动脉导管未闭结扎术58例。结果全组手术顺利, 术野显露良好,手术时间185.2±16.6分，术后死亡6例（1.3%），Ⅲ度房室传导阻滞、残余漏和气管切开各1例。生存460例，随访2个月-5年,心功能Ｉ级448例，II级12例。上肢下垂时基本上看不到胸部切口疤痕。结论选择性使用腋下和腋前外胸部小切口施行先天性心脏病矫正和瓣膜手术是安全的，美学效果好。

关键词 微创技术腋切口心脏直视手术

随着人们对生活质量的重视及心脏外科技术的提高如何减少手术创伤和并发症，避免手术对美观的影响，已成为备受医患双方关注的问题。自1987年1月-2007年12月,我院选择性应用腋下及腋前外胸部小切口进行心血管手术466例，取得良好的临床效果，报告如下。

１临床资料

1.1 一般资料 466例中，男206例，女260例，年龄8个月-60岁。室间隔缺损197例，房间隔缺损107例,动脉导管未闭58例，二尖瓣狭窄合并关闭不全28例, 法乐氏四联症20例，双腔右心室14例，部分性心内膜垫缺损和肺动脉瓣狭窄各7例，二尖瓣关闭不全6例，艾勃斯坦畸形5例，右冠状动脉-右室瘘和左房粘液瘤各3例，部分性肺静脉畸形引流和三房心各2例，二尖瓣主动脉瓣联合瓣膜病合并狭小主动脉根、主动脉瓣狭窄合并关闭不全、动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄、右冠状动脉-肺动脉瘘、单心房、法乐氏三联症和动脉导管未闭结扎术后假性降主动脉瘤各1例。患者均有活动后心悸气短和相应的心血管体征,并经心电图、心脏平片、超声心动图等检查明确诊断。

1.2 手术方法：右腋下及右腋前外胸部小切口406例，左腋下胸部小切口60例（动脉导管未闭58例，动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄和假性降主动脉瘤各1例）。

1.2.1右腋下或腋前外胸部小切口:左侧卧位,右上肢屈曲抬高,固定于头架上。做腋下切口时自腋窝顶向下沿腋后线至腋中线第五肋骨切开皮肤和皮下约6～10cm，显露背阔肌前缘, 切断部分前锯肌附着,经第四肋间进入胸腔。腋前外切口时，自腋窝弧形向前（女性沿乳腺下缘）至锁骨中线切开皮肤和皮下约10～15cm，切断部分前锯肌和胸大肌,经第四肋间进入胸腔。

进入胸腔后，两只开胸器交叉放入切口,撑开上下肋骨及切口皮肤。将右肺以纱布轻压向后外侧,于隔神经前约2.0cm处纵行剪开心包并固定于切口及胸壁,使心脏和主动脉向切口上移,肝素化后常规插管建立体外循环,进行心内直视手术。其中房间隔缺损、右冠状动脉-右室瘘、部分性心内膜垫缺损、部分性肺静脉畸形引流、艾勃斯坦畸形、三房心、单心房和法乐氏三联症等在并行循环、不阻断主动脉、心脏跳动下进行畸形矫正术，其余患者均在阻断主动脉、心脏停跳下完成手术。

1.2.2左腋下胸部小切口: 右侧卧位, 左上肢屈曲抬高,固定于头架上，自腋窝顶向下沿腋后线至腋中线第五肋骨切开皮肤和皮下约6～10cm，显露背阔肌前缘, 切断部分前锯肌附着,经第四肋间进入胸腔。进行动脉导管结扎手术时，将左肺以纱布推压向前侧,显露导管三角，常规游离、结扎动脉导管。动脉导管未闭合并肺动脉瓣狭窄和动脉导管未闭结扎术后假性降主动脉瘤的患者，将左肺以纱布压向后下方,显露导管三角，并于隔神经前约2.0cm处纵行剪开心包并固定于切口及胸壁,使心脏和主动脉向切口上移,肝素化后右房和升主动脉插管建立体外循环进行手术。

2 结果

全组手术顺利, 术野显露良好,手术时间185.2±16.6分，术后死亡6例（1.3%），Ⅲ度房室传导阻滞、残余漏和气管切开各1例，平均术后住院时间9.0±1.6天。生存460例，随访2个月 -5年,心功能Ｉ级448例，II级12例。切口位于腋窝，上肢下垂时基本上看不到胸部瘢痕。

3 讨论

外科治疗心脏病的传统方式是胸部正中切口，完全劈开胸骨，手术结束时用钢丝合拢固定胸骨，其优点是显露心脏病变好，操作方便。但这种切口不仅易发生愈合不良裂开和胸骨畸形^[1,2]，而且切口大，皮肤疤痕呈蜈蚣样位于胸部前面正中，胸部X线检查检查也可以显示遗留在胸骨的钢丝，给患者，特别是女性患者的美观、社交与心理带来了一定的不良影响。虽然绝大多数患者手术后完全可以像普通人一样正常的生活、学习和工作，但由于胸部前面正中的皮肤疤痕和胸骨内钢丝使其做过心脏大手术的病史显而易见，对患者的升学和就业非常不利。随着人们对生活质量的重视，如何减轻手术并发症和手术对患者美观的长远影响日益受到医生和患者双方的共同关注。

与传统的胸部正中切口或近年国内外报道的胸骨旁小切口相比^[3,4]，腋下或腋前外小切口心脏手术不用劈开胸骨，不切除肋骨，不用钢丝固定胸骨，开关胸过程简单，创面出血少，且皮肤切口短小，主要位于皮肤松弛的腋下，上肢下垂时几乎看不到疤痕，明显减少了手术对患者美观、心理、社交和生活的不良影响，也增加了患者升学和就业的机会，尤其适合于儿童、青少年、女性、特殊职业、不适合介入治疗而又希望手术不影响美观的患者。

胸骨旁小切口或胸腔镜辅助下心脏手术^[3-8]，只能显露小部分心脏结构，不利于术中探查和意外的处理，加之建立体外循环、阻断升主动脉和心肌保护困难，使其临床应用受到限制。右腋下或腋前外切口悬吊心包后，可充分显露主动脉、上下腔静脉、左右房、右室和主肺动脉等，虽然对术者主动脉插管和心内操作技术要求较高，但传统上经右心房、右心室及房间隔入路的先天性心血管矫正及瓣膜置换与成形等手术，均可顺利完成；左腋下切口主要用于动脉导管未闭或同时合并降主动脉疾病的患者。本组466例患者，术后死亡6例，死亡率1.3%，Ⅲ度房室传导阻滞、残余漏和气管切开各1例，平均术后住院时间9.0±1.6天，与传统的胸部正中切口相似，表明腋下或腋前外胸部小切口是安全可行的。

虽然机器人或胸腔镜辅助下的心内手术胸部切口和创伤更小，手术后疼痛轻，但需经腹股沟切口用特殊插管建立体外循环、需要特殊的阻断升主动脉和心肌保护器械及技术，操作复杂、费用高^[5-10]。经腋下及腋前外小切口，可常规建立体外循环和进行心肌保护，在直视下手术，操作迅速方便，不需特殊器械设备，实用性强、易于推广。

右腋下及腋前外切口对左心室及心脏左侧面显露欠佳，对术前诊断不明确，不能除外合并动脉导管未闭、复杂心血管畸形或肥胖患者，宜经胸部正中切口手术。

参考文献

1 郭加强.心脏外科技术图谱.第1版.杭州,浙江科学技术出版社. 1995:12～13.

Guo JQ. Atlas of cardiac surgery, 1st ed, Hangzhou: zhejiang science and technology press, 1995:12～13. Chinese

2 Grossi EA，Culliford AT，Krieger KH，et al. A survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: A review of 7949 consecutive operative procedure. Ann Thorac Surg 1985;40:214-223.

3 Navia JL, Cosgrove Ⅲ DM. Minimally invasive mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1996;62:1542-1544.

4 Calafiore AM, Giammarco GD, Tedori G, et al. Left anterior descending coronary grafting via left anterior small thoracotomy without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1996;61(6):1658.

5 Chitwood WP, Wixon CL, Elbeery JR, et al. Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1997 114(5):773-782.

6 Fann JI, Pompidi MF, Stevens JH,et al. Port-access cardiac operations with cardioplegic arrest. Ann Thorac Surg 1997;63:S35-39.

7 Lin PJ，Chang CH，Chu JJ，et al. Video assisted mitral valve operations. Ann Thorac Surg 1996;61(6):1781.

8 Alloway AC, Shemin RJ, Glower DD, et al. First report of the port access international registry. Ann Thorac Surg 1999;67: 51-58.

9 Yu SQ, Cai ZJ, Cheng YG, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for congenital heart disease. Asian Cardiovasc Ann 2002;10:228-230.

10 Nifong LW, Chu VF, Krabor R, et al. Robotic mitral valve repair: experience with the da Vinci system. Ann Thorac Surg 2003;75:438-443.

暂无评论，我来发表第一篇评论！

标　题：
内　容：
验证码：