［摘要］ 目的 介绍直视双极射频消融术治疗慢性心房纤颤（AF）的初步体会。 方法 2005年5月～2007年11月，心脏瓣膜病合并慢性AF患者23例，年龄35-63岁。胸部正中切口，采用双极射频消融钳，首先在常温体外循环心脏跳动下进行右心房和右肺静脉口的消融，然后在中度低温心脏停跳下做左心耳、左肺静脉口的消融，最后实施心脏瓣膜置换术。 结果 射频消融时间18-26 min，手术后当天窦性心律转复率为96%，术后特发性血小板减少致消化道大出血死亡1例，出院时、3个月和1年窦性心律转复率分别是82%、86%和82%，无房室传导阻滞、病窦综合征、心包填塞和栓塞等并发症。结论直视双极射频消融术治疗慢性AF操作简单、效果满意、并发症较少。
［关键词］心房纤颤 直视心脏手术射频消融术心脏瓣膜置换术
Preliminary outcome with direct bipolar radiofrequency ablation for chronic atrial fibrillation.
［Abstract］ Objective To investigate the Preliminary outcome with directbipolar radiofrequency ablation for chronic atrial fibrillation. Methods From May 2005 to November 2007, 23 patients, aged form 35 to 63 years old, with valvular disease concomittant with chronic atrial fibrillation received direct bipolar radiofrequency ablation. Operations were performed through median sternotomy with extracorporeal circulation. Right atrium and right pulmonary veins were isolated on beating heart with normothermic cardiopulmonary bypass; left atrial appendage and left pulmonary vein isolation and valvular replacement were done through moderate hypothermic cardiopulmonary bypass.ResultsThe radiofrequency ablation time was 18-26min. Twenty-two cases (96%) resumed sinus rhythm immediately on the first operation day. One case died of massive gastric hemorrhage postoperatively. The remained sinus rhythm rate was 82% , 86% and 82% on discharge day, 3 months and 1 year after operation respectively. There was no atrio-ventricular block, tamponade and embolism. Conclusion Directbipolar radiofrequency ablation for chronic atrial fibrillation is a simple，safe and effective.
［Key words］Atrial fibrillation; Open heart operation; Radiofrequency ablation;Valvular replacement
AF是最常见的心律失常，已经成为威胁人类健康和生活质量的重要原因之一。自2005年5月～2007年10月，我院采用直视双极射频消融术治疗心脏瓣膜病合并慢性AF患者23例，效果良好，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组23例，男16例，女7例。年龄35～63岁，病史、症状和体征结合超声心动图、心电图和胸部平片明确诊断为心脏瓣膜病合并慢性AF，AF病史1～8年，其中单纯二尖瓣狭窄5例，二尖瓣狭窄伴关闭不全14例，主动脉瓣关闭不全合并二尖瓣狭窄和关闭不全3例，动脉导管未闭合并主动脉瓣关闭不全1例。左心房直径46-78mm,合并左心房血栓5例，曾有下肢栓塞史2例，心功能NYHAⅡ级3例，Ⅲ级18例，Ⅳ级2例。
1.2手术方法采用ASU3-230型射频消融发生器和Atricure双极射频隔离钳，频率460kHz，最大能量28.5W。患者静脉复合麻醉，气管插管，胸部正中切口，纵行切开心包并悬吊，肝素化后，常规主动脉插管和上下腔静脉直角金属头插管建立体外循环，合并动脉导管者在开始体外循环前游离结扎动脉导管。在常温、体外循环下，切除右心耳，自右心耳切口置入隔离钳，分别做向右房游离壁和三尖瓣环的消融线；自右上肺静脉口水平至三尖瓣环做垂直于右房游离壁消融线的右房前壁横切口，切口距离右房游离壁消融线末端2cm，右端至上下腔静脉连线，左端靠近三尖瓣环；自右房前壁横切口右端分别至上腔静脉和下腔静脉方向做消融线。降温至鼻温28℃，阻断升主动脉，给予冷血停跳液，心脏表面置冰屑；经房间沟切开左心房，有心房血栓者，首先予以彻底清除。游离右肺静脉，分别做右肺静脉口、右上下肺静脉口至左上下肺静脉口、房间沟切口下端至二尖瓣环的消融线。将手术床向术者侧倾斜，游离左肺静脉，分别做左心耳、左肺静脉口、左心耳至左上肺静脉口的消融线。从左心房内缝闭左心耳，常规置换二尖瓣和/或主动脉瓣，4/0 Prolene线关闭房间沟切口和/或主动脉切口。复温，充分排气，开放主动脉阻断钳，心脏复跳和并行循环过程中，进行三尖瓣De Vega成形，4/0 Prolene线关闭右心耳切口和右房前壁横切口。常规安放心外膜临时起搏导线。
2 结果
主动脉阻断时间约52～96min，体外循环转流时间73～138min，射频消融时间18-26min，手术后当天22例患者的AF转复为窦性心律（96%），其中出现暂时性I度房室传导阻滞和窦性心动过缓3例，经应用异丙肾上腺素等药物恢复正常；特发性血小板减少致消化道大出血死亡1例，出院时、3个月和1年窦性心律分别是18例（18/22,82%）、19例（19/22,86%）和14例（14/17,80%），无III度房室传导阻滞、病窦综合征、心包填塞和栓塞等并发症。心功能NYHAI级17例，Ⅱ级5例。
3讨论
AF是最常见的心律失常，人群的发生率约为1%，其中70岁以上人群发生率高达10%，二尖瓣手术的病人中约50%患有AF。由于心脏搏动失去协调性和节律，可以使心室的血液排出量减少25-30%，是充血性心力衰竭的诱发和促进因素。血液在心房淤滞，容易形成血栓，血栓的脱落可以引起脑、肾、肝等组织器官栓塞，AF患者的死亡率是无AF的2倍，AF使风湿性心脏病患者的脑中风发生率增加7倍，使非风湿性心脏病患者的脑中风发生率增加5倍，已经成为威胁人类健康和生活质量的重要原因之一[1-3]。
AF的治疗方法包括药物治疗、直流电除颤转复心律、经导管介入消融和外科手术。药物治疗如氨碘酮、洋地黄类、β受体阻滞剂和抗血栓形成药物等，使持续或慢性AF转复为窦性心律的成功率很低，一般只能降低心室率减轻症状，减少血栓形成和栓塞的发生率，并且长期应用华法林等抗凝药物本身有诱发大出血并发症的可能；直流电复律也往往仅能使少数早期持续性AF转复为窦性心律;导管介入消融是近年发展起来的新技术，创伤小，恢复快，虽然可以使持续或慢性AF恢复窦性心律的成功率达到60%左右，但无法同时纠正引起AF的心脏病变，且费用高、手术操作时间长[4]。对于长期慢性持续性AF，特别是合并有需要外科处理的心脏病变者，如心脏瓣膜狭窄或关闭不全、先心病、冠状动脉狭窄或心肌梗塞后室壁瘤形成等，手术是目前公认的有效治疗手段[5-8]。
外科治疗AF的原理是在心房做“迷宫”样切口，阻断引起心肌异常兴奋的折返通路而终止AF，恢复窦性心律[9,10]。迷宫手术不必根据患者心脏病变的特点设计心房切口，无需心脏电生理标测，但经典的迷宫手术心房切口多，手术时间长。本组采用直视双极射频消融术治疗心脏瓣膜病合并慢性AF患者23例，射频消融时间18-26min，出院时、3个月和1年窦性心律分别是82%、86%和82%，成功率与经典的迷宫手术相似，无Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征、心包填塞和栓塞等并发症。与经典迷宫术和其它消融技术相比[6,8-10]，双极射频消融术具有以下优点（1）避免心房多部位切口及术后出血。（2）操作简便，易于掌握和推广。（3）具有消融透壁后自动提示功能，消融效果肯定，AF转复为窦性心律的远期成功率高。（4）明显缩短了心肌缺血时间、体外循环时间和手术时间，创伤小，并发症少。但直视双极射频消融术治疗慢性AF在国内刚刚起步，有待于多中心大组病例进一步观察远期疗效。
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