【摘要】 目的 介绍冠状动脉旁路移植术（CABG）中应用电视内窥镜采集大隐静脉血管桥的体会。 方法 自2005年4月至2007年12月行择期CABG213例，年龄44-84（67.8±10.6）岁。术中在电视内窥镜辅助下采集大隐静脉血管桥125例（ESVH组），采取全程切开采集大隐静脉（OSVH）88例，ESVH组与OSVH组患者在性别、年龄、体重、左室射血分数、每例搭桥数目、伴发高血压、陈旧性心肌梗塞、陈旧性脑梗塞、糖尿病与慢性肾功能不全等无显著差别。结果 ESVH组与OSVH组耗时分别是39.7±8.6min和36.3±6.9min， ESVH组与OSVH组分别出现皮下血肿7例(5.6%)和2例(2.2%)，无显著差别（P>0.05）。ESVH组术后无下肢皮肤感觉异常、脂肪坏死、切口感染并发症，慢性下肢水肿发生率显著低于OSVH组(1.6% vs 23.9%,P<0.05）；ESVH组术后下肢疼痛轻，术后住院时间8.9±1.6天，显著低于OSVH组的13.6±2.5天（P<0.05）。 结论 应用内窥镜采集大隐静脉血管桥创伤小，能明显减少术后下肢切口并发症。。
【关键词】 冠状动脉旁路移植 大隐静脉 内窥镜 微创技术
Video-assisted endoscopic technique for greater saphenous vein harvesting.Yao Jianmin, wang Dongwen, Zhang Yong, Xiao Zhibin, Zhao Xiangdong, wang Mingyan, Lu Long, Pang Zhongyi. Department of Cardiovascular Surgery, General Hospital of Beijing Military Region, Beijing 100700.
Abstract: Objective To summarize the experience of Video-assisted endoscopic technique for greater saphenous vein harvesting in coronary artery bypass grafting. Methods Between April 2005 and December 2007, 213 patients with coronary heart disease, aged 44 to 84（67.8±10.6）years old, underwent selective coronary artery bypass grafting. Of the 213 patients, 125 cases receivedVideo-assisted endoscopic technique for greater saphenous vein harvesting (ESVH), 88 cases had open procedure for greater saphenous vein harvesting (OSVH). There were no differences in sex, age, body weight, LVEF, the number of bypass grafting and concomitant diseases. Results The mean ESVH time and OSVH time was 39.7±8.6min and 36.3±6.9min respectively.The subcutaneous hematoma occurred in 7 (5.6%)cases and 2 (2.2%) cases in ESVH group and OSVH group respectively（P>0.05）. There were no feeling abnormality, incision infection and fat necrosis of lower extremity in ESVH group. The incidence of chronic leg edema in ESVH group was 1.6%, which was remarkably lower than that in OSVH group (23.9%,P<0.05).Pain in leg in ESVH group was much less than that in OSVH group with a shorter postoperative hospital stay (8.9±1.6 day versus 13.6±2.5 day, P<0.05）. Conclusion ESVH seems a minimally invasive technique, can significantly reduce postoperative leg incision complications.
【Key words】Coronary artery bypass grafting; Greater saphenous vein; Endoscope; Minimally invasive technique
大隐静脉（GSV）是冠状动脉旁路移植手术（CABG）最常用的血管桥之一，其传统的采集方法是全程切开，虽然该方法显露好，但术后下肢疼痛较重，活动不便，且易于导致下肢感觉异常、水肿和切口愈合不良等并发症。随着电视内窥镜技术的推广和患者对生活质量要求的提高，内窥镜辅助下采集大隐静脉桥的微创技术（ESVH）在CABG中的应用日益受到重视。我院自2005年4月以来应用ESVH采集GSV125例，取得良好效果，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2005年4月至2007年12月，择期CABG213例，男174例，女39例；年龄44-84（67.8±10.6）岁。均为多支病变，其中左主干病变23例（10.8%）；伴发高血压病86例（40.3%）、糖尿病62例(29.1%)、陈旧性心肌梗塞史31例(14.6%)、肥胖23例(10.8%)、陈旧性脑梗塞16例(7.5%)、慢性阻塞性肺病5例(2.3%)慢性肾功能不全4例(1.9%)；左室射血分数54.6±21.8%。应用ESVH采集GSV行CABG125例，同期采取全程切开采集GSV（OSVH）行CABG88例，ESVH组与OSVH组患者在性别、年龄、体重、左室射血分数、每例搭桥数目、伴发高血压、陈旧性心肌梗塞、陈旧性脑梗塞、糖尿病与慢性肾功能不全等无显著差别。
1.2 手术方法 采用VasoView5（美国Guidant公司）的ESVH采集系统，术前检查GSV无异常，消毒铺单后，将膝关节下垫高10厘米，使下肢屈膝、外旋，在关节内侧沿GSV纵行切开皮肤、皮下2厘米，解剖出GSV后向上及下方游离2厘米，放入气囊套管并充气密闭切口，插入透明钝头静脉游离器，沿GSV走行向腹股沟方向游离，同时持续注入CO2，维持12-15毫米汞柱压力，在GSV周围形成皮下隧道，显露GSV主干和各分支，根据手术需要可向下向踝关节方向游离GSV至需要的长度。更换“C”型静脉分离器，用“C”型环套住GSV主干，显露分支，在距主干约1厘米处用双极电凝剪刀剪断分支。在腹股沟和内踝附近做1厘米长的小切口，将GSV主干用蚊钳牵出，结扎切断后放回皮下隧道内，最后将GSV经膝关节切口取出。分支残端用丝线或钛夹结扎。主干如有破口可用7-0prolene线缝合。挤压排出皮下隧道积血，可吸收线连续缝合皮下组织和皮肤切口，弹力绷带加压包扎48小时。
2 结果 ESVH组与OSVH组耗时分别是39.7±8.6min和36.3±6.9min，所采集血管需要修补的漏口数分别是1.3±0.7个和1.1±0.8个，无显著差别（P>0.05）。开展ESVH早期因出血而转为OSVH3例(2.4%)，ESVH组与OSVH组分别出现皮下血肿7例(5.6%)和2例(2.2%)，发生率无显著差别（P>0.05），均自行吸收痊愈。OSVH组术后出现慢性下肢水肿、皮肤感觉异常、切口感染、渗出、脂肪坏死分别是21例（23.9%）、13例(14.8%)、7例(8%)、9例(10.2%)和3例(3.4%)；ESVH组术后慢性下肢水肿2例(1.6%)，无其它下肢并发症，显著优于OSVH组（P<0.05）；ESVH组术后下肢疼痛轻，术后住院时间8.9±1.6天，显著低于OSVH组的13.6±2.5天（P<0.05）。
3 讨论
GSV口径与冠状动脉相匹配，而且取材容易，来源广泛，是目前最为常用的移植血管材料之一。传统的采集方法为从脚踝开始，根据所需要的长度向上切开皮肤、皮下组织进行全程采集。由于表皮神经、淋巴管损伤，术后胫骨前皮肤感觉缺失，下肢淋巴回流受阻，同时与外科手术相关的切口感染、血肿、脓肿、蜂窝组织炎、皮肤坏死、疼痛等并发症发生率高达44%（1、2），虽然需要外科干预的并发症如切开引流、截肢等较为少见，而且其严重性与CABG术后心脏、肺、脑和肾脏等器官的并发症相比较要小，但是仍然可以增加病人痛苦，延长住院治疗时间，增加病人经济负担。对于易发生切口并发症的高危险人群，如女性、肥胖、糖尿病、周围血管病等患者，此类问题尤为突出。自九十年代后期，内窥镜应用于CABG术后，创伤小、并发症少和美学效果好的特点日益受到患者的欢迎和医生的重视（3，4）。本组患者无切口感染、淋巴液渗出、皮肤坏死、感觉缺失等并发症发生，下肢水肿的发生率较切开组有明显减少。术后下肢疼痛减轻，利于病人早期下床活动，并缩短住院时间。但急诊手术时间紧迫、病情重，且往往应用了大量抗血小板或抗凝药物药，操作过程中容易引起出血，因此一般不主张采用ESVH。
在GSV桥的采集、制备过程中保持GSV结构和功能的完整性直接影响CABG手术的近期与远期效果。因此，在使用内窥镜采集GSV时，是否增加了对GSV的损伤是人们关注的一个重要问题。Griffith等（5）通过HE、Marson三色和弹力纤维三种染色方法观察GSV的内皮细胞、弹力层、中间结缔组织层、平滑肌层及外膜层5个层次，分析各个层次的完整性，未发现两种方法有明显差别。Edward等（6）通过器官浴槽实验研究GSV内皮细胞和平滑肌舒缩功能显示两者也无明显差别。在临床随访的报道中，Davis等（7）使用对比增强电子束CT技术对使用内窥镜采集GSV进行了前瞻和回顾性研究发现，术后6月和3年以上的患者，其通畅率均在95%以上。术后3-6个月的冠状动脉造影结果也显示，两种方法所采集的GSV桥通畅率在统计学上无明显差别（8，9）。
本组有7例术后出现了不同程度的血肿形成，最为严重的1例血肿范围波及下腹、臀部、阴囊及对侧下肢，失血量较大，与开展早期操作技术尚不熟练，在游离GSV时误伤主干及电凝止血不够彻底有关，因此在使用钝头静脉游离器进行分离时，操作需轻柔，遇到细小的分支切不可暴力扯断。
内窥镜下采集GSV是近年逐渐兴起的一项微创技术，使用时间尚短，且费用昂贵，相信随着材料的国产化和人们对生活质量要求的提高，将具有更加广阔的临床应用前景。
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